北京市社区卫生服务机构门诊患者就诊意向及影响因素分析

摘要：分析北京市社区卫生服务机构门诊患者的就诊意向及影响因素。方法：对北京市社区卫生服务中&800名

门诊患者进行随机问卷调查和统计分析。结果：被调查患者自认病情较轻时选择社区卫生服务机构就诊的比例为84．96％：年龄、参保类型、药品政策、医疗服务等因素影响患者就诊意向，其中药品价格、种类和数量、处方合理、候诊时间、疾病解释的评价良好，有利于促进患者流向社区就诊。结论：提高社区医疗服务水平，完善社区卫生服务功能，巩固基本药物制度成果，加快社区首诊与转诊制度建设，有利于引导患者在社区卫生服务机构就诊。

关键词：社区卫生服务机构；门诊患者；就诊意向；影响因素

 

就诊意向是指患者发生医疗服务需求时，综合内部因素(人口与社会学)和外在因素(医疗服务体系)，利用正式或非正式医疗资源(医院、社区卫生服务机构、药店、自我医疗)的行为倾向，它既反映个人利用医疗服务的意愿和行为，也体现无转诊制度下就医人群的流向。分析患者就诊意向的影响因素，制定针对性措施引导病情较轻的患者到社区就诊，不仅能缓解综合医院资源紧张的压力，还能控制医药费用不合理增长。就诊意向受多因素作用，不仅受人口经济学特征、医疗服务等因素影响，还受卫生政策的直接或间接的作用。本研究以社区卫生服务中心门诊患者为研究对象，尝试分析药品政策、医疗保险及医疗服务等因素对就诊意向的影响，为引导患者合理的就医流向提供依据。

 

1资料来源与方法

 

1．1资料来源

根据北京地区经济发展水平，采用分层抽样的方法选取4个区(县)，每个区(县)选取2家社区卫生服务中心。共抽取8家政府办社区卫生服务中心，每家选取100名门诊患者为研究对象，采用随机拦截的方式进行问卷调查。调查内容包括患者人口经济学特征、参保类型、对药品政策和医疗服务的认知、其他影响因素。

 

1．2资料处理采用Epidata3．0建立数据库，录人数据。经过数据整理后，应用Statal2．0进行统计分析。

 

1．3分析方法

 

构建总体满意度作为患者对药品政策、医疗服务的评价指标。其中药品政策总体满意度由对药品价格、数量和种类及处方合理性等评价构成；医疗服务总体满意度由对医疗设备、候诊时间、医疗水平和病情解释等评价构成_3J。总体满意度的测量则采用对答案直接赋值的方式，并进行二分类变量转换。如表1所示，药品政策中各评价条目赋值最大值为4、最小值为1，相加得药品政策评价分值在3—12之间。以平均分值7．5作为界值，大于界值设为总体满意，小于界值则为总体不满意，计算得药品政策总体满意度为82．6l％；同理，医疗服务评价分值为4—20，以平均分值12作为界值，计算得医疗服务总体满意度为93．71％。

 

将患者自感病轻时是否选择社区卫生服务机构首诊作为因变量，人口经济学特征、参保类型、药品政策总体满意度、医疗服务总体满意度作为解释变量(表2)。采用二项Logistic回归模型分析因变量与解释变量之间的关系。2结果

 

2．I调查对象基本情况

 

本次调查共收回有效问卷784份，有效率为97．8％。被调查人群中，男性占35．76％，女性占64．24％；年龄分布中，40岁以下、40—64岁、65岁以上分别占10．43％、64．47％、25．09％，平均年龄为(57．03±13．39)岁；文化程度分布中，小学、初中、高中、大专及以上分别占18．54％、28．31％、34．61％、18．54％；收入水平(月)构成中，不足2000元、2000元以上分别占37．19％、62．81％；医疗保险构成中，城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗保险和无医保分别占l5．91％、57．2l％,14．30％、12．58％。

 

2．2调查对象就诊意向

 

当自感病情轻微时，被调查患者愿意选择的就诊机构依次为社区卫生服务机构、二级以上公立医院、私营医疗机构及自购药物，所占比例分别为84．96％、11．39％、0．29％和3．36％。进一步分析发现，方便可及、医保定点单位、医务人员服务态度、花费等是患者选择医疗卫生机构时主要考虑因素(表2)。选择二级以上公立医院就诊的患者更看重医疗技术水平，而选择社区卫生服务机构的患者则更关注服务态度。

 

2．3就诊意向单因素分析

 

2．3．1人口经济学特征。采用卡方检验，从性别、年龄、收入水平等方面分析被调查患者人口经济学特征与就诊意向之间的相关关系，结果显示，性别与就诊意向的卡方值为0．052，P值为0．820；年龄的卡方值为29．524，P值为0．000；收入水平的卡方值为7．135，P值为0．129。其中年龄与患者就诊意向的相关系数有统计学意义(P<0．05)，表明中老年患者更愿意到社区就诊。

 

2．3．2医疗保险。采用卡方检验，分析不同参保类型与就诊意向的相关关系，结果显示，参保类型的卡方值为12．001，P值为0．007。医疗保险参保类型对患者就诊意向有统计学意义(P<0．05)，提示参保患者更倾向于到社区卫生服务机构就诊。

 

2．3．3药品政策。采用卡方检验，从药品价格、种类和数量、处方合理性等方面分析被调查患者药品政策认知与就诊意向之间的相关关系，结果显示，药品价格的卡方值为3．241，P值为0．072；种类和数量的卡方值为8．924，P值为0．003；处方合理性的卡方值为35．083，P值为0．000。其中种类和数量、处方合理性对就患者就诊意向有统计学意义(P<0．05)，提示对药品配备、处方合理性评价较好的患者更愿意到社区就诊。

 

2．3．4医疗服务。

 

采用卡方检验，从医疗设备、候诊时间、医疗水平、病情解释等方面分析患者医疗服务认知与就诊意向的相关关系。结果显示，医疗设备的卡方值为5．217，P值为0．022；候诊时间的卡方值为14．525，P值为0．000；医疗水平的卡方值为9．473，P值为0．002；病情解释的卡方值为14．954，P值为0．000。4个指标均有统计学意义(P<0．05)，提示对以上4个方面评价较好的患者更愿意到社区就诊。

 

2．4就诊意向多元回归分析

 

纳入性别、年龄、收入水平、医疗保险、药品政策和医疗服务的总体满意度等因素，采用逐步回归法构建模型1，分析多项政策因素对患者就诊意向的影响。为进一步分析药品政策、医疗服务等各项满意度与就诊意向的关系构建模型2和模型3。

 

模型1结果显示，人口经济学方面，就诊意向与年龄有关，而与性别和收入水平无关。在其他条件不变时，年龄对促进患者选择社区卫生机构就诊均有正向影响。由OR值大小可得，老年组比青年组和中年组更愿意选择社区卫生机构就诊。政策制度因素方面，医疗保险、药品政策和医疗服务的总体满意度均对患者就诊意向有统计学意义。参加新农合的患者比其他两组参保患者更倾向于去社区就诊；对药品政策和社区医疗服务满意的患者更愿意到社区就诊，其中医疗服务对患者选择社区医疗服务机构的影响较大(OR=4．41)。由模型2和模型3进

 

 

一步分析药品和医疗服务对患者就诊意向的影响。药品政策方面，药品价格、数量和种类、处方合理性的满意程度对吸引就医人群到社区就诊有正向作用，其中处方合理性的作用较大(OR=3．28)；医疗服务方面，患者对社区医疗机构的候诊时间和病情解释的满意程度有统计学意义。

 

3讨论与建议

 

3．1年龄是吸引患者选择社区卫生服务机构就诊的重要内部影响因素

 

 

研究发现老年人较中青年人更倾向去社区医疗机构就诊，这可能与老年人群的生理特征和疾病类型有关。健康资本理论认为年龄因素属于健康的折旧因素，是不同年龄段就医人群医疗服务需求差异化的内在驱动因素_4J，随着年龄的增长，患者个体健康存量随之减少，健康资本折旧率不断增大，使得个体患病概率增大，从而对医疗服务需求总量和种类以及利用的路径和步骤也相应发生改变。老年人群健康状况一般较差，慢性病患病率高，同时收入水平和保障水平均较低，因而方便可及、价格合理的社区卫生服务成为了该人群的首选。目前我国社区卫生服务仍处于发展初期，老年人保健和护理服务发展不平衡、业务水平较低J。随着我国老龄化进程的加快，老年人群快速增长的卫生服务需求与社区卫生服务能力的差距将进一步加剧。因此，如何进一步完善社区卫生服务功能，为老年人群提供便捷、经济、优质、连续和综合的服务，满足老年人群卫生服务需求，应成为今后社区卫生服务机构建设需关注的方向。

 

3．2当自感病情较轻时，门诊患者就诊意向对经济因素不敏感

 

研究结果显示就诊意向与个人收入水平关联性不强，即当自感病轻时，患者是否选择到社区卫生服务机构就诊受其经济状况的影响较小，与相关研究结论一致J。选择就诊机构原因分析也表明患者选择社区就诊时，较之经济因素更注重于医疗服务的方便可及和服务态度等方面。究其原因可能与居民人均收入的增加和医疗保障水平的提高有关，患者在产生常见病、多发病等医疗服务需求时，经济因素已不再是患者选择就诊机构主要原因。然而在社区首诊和双向转诊制度的缺位下，这样可能带来医疗资源的浪费和医疗费用的不合理增长。在面对同等方便可及的医疗服务，就医人群不考虑经济因素的情况下，更有可能偏好于流向高级医疗机构。从社区卫生服务机构的功能定位出发，若就医人群未能选择与之疾病状况相匹配的医疗机构就诊，则不利于医疗资源的合理利用。因此，建议发挥政府主导作用，提高全科医生业务水平，加大医疗保障政策支持，尽快完善社区首诊制度，真正发挥全科医生“守门人”的作用。同时，建立规范的转诊标准、制定可行的流程和科学的考核标准，在大医院与社区之间实行双向转诊制度，形成良性互动，解决病人集中于大医院的问题。

 

3．3药品政策总体满意度对患者选择社区就诊有促进作用，其中处方合理性对患者就诊意向的影响较大

 

本研究发现药品政策总体满意度对门诊患者选择社区就诊有着促进作用，表明基本药物制度起到了引导就医人群合理就医的作用。基本药物在所有政府办社区医疗服务机构全面实施，通过“零差率”销售，从而吸引了病情较轻、价格敏感的患者“下沉”到基层。值得注意的是尽管药品价格、种类和数量、处方的合理性等均对患者就诊意向有作用，但与药品价格、数量和种类的评价相比较，处方合理性对患者就诊意向作用更大，反映出患者合理用药意识增强。为进一步发挥基本药物正确引导患者合理就诊的作用，建议根2012新版国家基本药物目录，以落实乡村医生的补助等待遇。通过政府经常性补贴、公共卫生服务补贴以及实行基本药物零差率后的补贴等多渠道补偿，保证在村卫生室实施国家基本药物制度后乡村医生合理收入不降低。分类解决乡村医生身份问题。针对目前乡医队伍来源多样、技术水平差异大的现状，可按照“老人老办法、新人新办法”的方式加以研究解决：对从业达到一定年限(如25年或30年以上)的老乡村医生直接纳入乡镇卫生院正式编制，或者由人事部门设立专门的乡村医生事业编制享受正式职工的工资和养老待遇；对其他取得执业(助理)医师资格的乡村医生，将其纳入乡镇卫生院正式编制，或者由人事部门设立专门的乡村医生事业编制。招录医学类大中专毕业生到村卫生室工作，并将其纳入乡镇卫生院管理。通过“先借房，后建房”，“先进人，后培训”的方式，以实现每个村的卫生室和乡村医生全覆盖。积极推进乡镇卫生院和村卫生室行政、业务、药械、财务和绩效考核“五统一”的一体化管理，以提高边远少数民族地区医疗卫生服务的水平。

 

参考文献：

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[3]罗建．健康教育是少数民族地区卫生事业发展的突破口[J]．中国卫生事业管理，1989(6)：362—366．

 

[4]谢云．卫生宣教在边远地区卫生工作中的重要性分析[J]．人民军医，2010(2)：26—27